Az egészségügyi ellátás rendszere történelmileg kialakult struktúrákon nyugszik a fejlett nyugati országokban. Két jellemző modell működik: a társadalombiztosításon alapuló ellátás, illetve az állami egészségügyi szolgálat. Az újonnan csatlakozott országokat leszámítva a járulékalapú társadalombiztosítási rendszerek mindenhol több-biztosítós struktúrában működnek, míg az adókból finanszírozott állami ellátás mögött egy központi intézmény áll. Azonban a több-biztosítós modellek sem egyformák, és az állami egészségügyi szolgálat filozófiája is országonként változó. A nyugat-európai országokban a magánbiztosítók általában kiegészítő önkéntes biztosítást nyújtanak, bár az utóbbi évtizedben a kötelező biztosítások piacán is megjelentek egyes országokban.

Ausztriában, Németországban vagy Franciaországban több, közösségi alapon szerveződött nonprofit intézmény látja el a betegbiztosítói feladatokat. A szomszédos Ausztriában kilenc tartományi és tíz nagyvállalati biztosító, valamint néhány érdekképviselet által létrehozott társaság - összesen huszonnégy intézmény - áll az állampolgárok rendelkezésére, ám ezek között nem lehet szabadon választani. A kockázatközösségek itt regionális, illetve szakmai alapon szerveződnek.

Németországban ma kétszázötven - a két Németország egyesülésekor ezerkétszáz, 1999-ben pedig négyszázötvenhárom - szervezet nyújt társadalombiztosítási szolgáltatást. A korábban területileg szerveződött betegbiztosítók között 1996 óta szabad az átjárás, és szintén ekkortól jelentek meg az üzleti alapon működő magánbiztosítók.

Belgiumban az évek óta tartó folyamatos konszolidáció után ma körülbelül száz kisebb biztosítótársaság működik, és ezek a közelmúltban hat nagy szövetségbe tömörültek, méghozzá - annak ellenére, hogy a több-biztosítós modell egyik lényeges jellemzőjeként a politikától való függetlenséget szokták emlegetni - nyíltan ideológiai alapon. A keresztény szövetség, a szocialista szövetség, a liberálisok, a neutrálisok vagy a még annál is semlegesebb nézeteket valló intézmények nem titkolják politikai hovatartozásukat, talán megkönnyítve ezzel a polgárok döntését is.

Az új tagállamok a rendszerváltás környékén döntöttek arról, hogy melyik utat követik. Ezekben az országokban a társadalombiztosítási modell működik, de míg Magyarország és Szlovénia a Bismarck-féle egybiztosítós rendszert választotta, Csehország, Lengyelország és Szlovákia akkori vezetősége viszont a több, állami tulajdonban lévő biztosító rendszerének meghonosítására szavazott, bár Szlovákia már akkor beengedte a piacra a magánbiztosítókat is (azonban a lakosság nagyobbik részét mindmáig az állami tulajdonú szövetkezeti biztosítótársaság biztosítja). Mára Csehországban a kezdeti 25-27 biztosítóból az összeolvadásokat és felvásárlásokat követően 8 látja el a feladatot, és a lakosság szabadon választhat közülük, Lengyelországban újracentralizálták a több-biztosítós struktúrát, Szlovákiában pedig erősítették a magánbiztosítós struktúrát, és 2004-ben részvénytársasággá alakították az állami biztosítókat.

A mediterrán és a skandináv országokban, valamint Angliában viszont adókból finanszírozott állami egészségügyi szolgáltatás nyújtja az ellátást. Vagyis nem biztosítási alapon működik a rendszer, és egycsatornás a finanszírozás.#page#

Hogy hol jobb, vagy hol rosszabb az ellátás, vagy hol kerül többe az egészségügyi rendszer fenntartása, arról megoszlanak a vélemények, de az európai gyakorlatból úgy tűnik, ez nem a biztosítók számától függ.

- Nincs arra nézve tudományos bizonyíték, hogy az ellátás minőségét befolyásolná, milyen társadalombiztosítási modell működik az adott országban - mondja dr. Boncz Imre, a Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs központjának stratégiai igazgatója. Bár a több-biztosítós rendszert támogatók szerint a társaságok versenye javítja az ellátás minőségét azáltal, hogy csak a megfelelő színvonalon működő kórházakkal kötnek szerződést, a szakember szerint egy biztosító is tud szelektálni.

Ha a statisztikák felől szeretnénk a dilemmára egzakt választ kapni, megint csak nehéz helyzetben leszünk, hiszen az átlagéletkor Európán belül a skandináv országokban, Spanyolországban és Olaszországban a legmagasabb, vagyis ott, ahol állami egészségügyi rendszer működik. Ez azonban megint csak nem azt jelenti, hogy ez az egyedül üdvözítő út. Mint ahogyan a mostanában gyakran emlegetett hosszú várólisták problémája sem az angol modell rovására írható, inkább az orvosok és az ágyak számának csökkenése áll a probléma hátterében, véli a szakértő.

Az európai országokban működő modelleket vizsgálva nehéz lenne azt mondani, hogy egyik vagy másik jobban finanszírozható, vagy hogy bárhol ettől függne a betegek ellátásának színvonala.

- A valódi különbség a funkciókban, a politikákban van. A finanszírozási eszközök gyűjtésének módja és forrása mellett például a kockázatközösségek, finanszírozási alapok összevonásának technikája, a szolgáltatásvásárlás mikéntje, a nyújtott szolgáltatások körének és a lakossági önrészfizetések alkalmazásának módszerei együttesen jellemzik a rendszereket. Vagyis sok apró részletszabály függvénye - hangsúlyozza Borbás Ilona, az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet (ESKI) Egészségügyi Rendszertudományi Irodájának főosztályvezetője.

A legnagyobb kérdés ma az egészségbiztosítási rendszerek fenntarthatósága. Az elöregedő társadalom, az egyre kevesebb járulékfizetőre jutó növekvő számú eltartott globális probléma, amely kérdésessé teszi sok eddig jól működő rendszer további létét.#page#

Tény, az ellátás hatékonysága nem függ a biztosítók számától. Az viszont már megosztja a szakértőket, hogy beengedheti-e az állam a versenyt a társadalombiztosítás területére. A több biztosító ugyanis nem jelent automatikusan versenyt: az egyes társaságok általában nem kínálnak más minőségű alapszolgáltatást, és az állampolgárok választási döntését sem a szolgáltatás minősége befolyásolja. Leggyakrabban valamilyen közösségi - ágazati vagy regionális - hovatartozás alapján szerveződnek a biztosítottak, Európában szabad biztosítóválasztás csak Németországban, Belgiumban, Hollandiában, Csehországban és Szlovákiában van. De ezekben az országokban sem a terápia minősége a verseny tárgya.

- Szlovákiában például az egyik biztosító szolgáltatása mindössze az ellátás kifizetésére korlátozódik, míg a másikéban benne van az is, hogy időpontot egyeztet az orvossal, a harmadiknál pedig az előjegyzés on-line történik anélkül, hogy a beteg vagy az orvos ezzel időt töltene. Abban azonban nincs, és nem is lehet különbség, hogy a szükséges gyógykezelést a biztosított megkapja - mondja Boncz Imre.

A Németországban jelenleg zajló egészségügyi reform középpontjában éppen a verseny fokozása áll. Ma, aki egy meghatározott jövedelemszintet elért, illetve bizonyos időt már eltöltött az állami biztosítási rendszerben, az kiléphet abból, hogy a továbbiakban valamely magánbiztosítóval szerződjön. Míg az állami társadalombiztosítás rendszerében a gyerek a szülő jogán automatikusan biztosított, a profitorientált magántársaságok külön díjat számítanak fel az eltartottak után is.

Az elmúlt években a német lakosság körülbelül 9 százaléka vándorolt át a privát szférába, ahol a fizetendő díjat a biztosított kockázati szintje alapján a biztosítótársaság állapítja meg. A magánbiztosítók mellett érvelők szerint a választás szabadsága jó dolog, és miért ne járhatna magasabb minőségű szolgáltatás annak, aki meg tudja fizetni. Mások viszont rossznak tartják, ha a társadalmi szolidaritás akár a legcsekélyebb mértékben is kivész a rendszerből, és a gazdagok elitklubokba tömörülhetnek, miközben a széles tömegek ellátását finanszírozni kénytelen intézmények egyre kevesebb pénzből fognak gazdálkodni. A második tábor szerint az alapellátáson túli önkéntes kiegészítő biztosítások piaca adhat teret a biztosítók versenyének, elsősorban a kényelmi szolgáltatások területén.#page#

Pénzügyi szempontból a biztosítási rendszereknek két vetületét érdemes vizsgálni. Az egyik, hogy mennyibe kerül a működtetése, a másik, hogy mennyit lehet megspórolni vele. A több biztosítót ellenzők egyik érve éppen az, hogy a rendszer fenntartása drágább, mint az egybiztosítós modellé. Az ESKI európai felmérésének eredményei szerint azonban ez nem egyértelmű.

- A vizsgálat azt mutatta, hogy függetlenül a fennálló rendszertől, a működési költségek az országok többségében öt-hat százalék alatt maradnak. A társadalombiztosítást regionális alapon működtető Ausztriában például a biztosítók a járulékokból befolyt pénzek átlagosan három százalékát költik erre, de a versenyt beengedő Hollandiában sem többet. Szlovákiában pedig törvény által négy százalékban maximálták a biztosítók ilyen célra fordítható kiadásait. Az egybiztosítós országokban, jóllehet alacsonyabb százalékokat látunk, de itt sok funkciót más intézményhez delegáltak. Észtországban vagy Lengyelországban például a járulékok beszedését külön intézmény végzi - magyarázza Borbás Ilona, és hozzáteszi: egyedül az önkéntes kiegészítő magánbiztosításokra szerveződött társaságoknál magasabb a működési költség, hiszen itt az ügyfelek megszerzéséért folyó komoly harc magas marketingkiadással jár.

A hatékony ellátás másik lényeges kérdése, hogy a több-biztosítós modell generál-e árversenyt, illetve szelekciót a kórházak között. Az európai országok tapasztalatai azt mutatják, hogy egyiket sem, igaz, eddig ezt nem is ösztönözték a kormányok. Ma már azonban sok helyen van lehetőség szelektálásra és az egyes ellátások árainak versenyeztetésére is.

- Hollandiában néhány éve az állam úgy döntött, csupán az egyes beavatkozások plafonárát határozza meg, a terápia tényleges költsége a biztosítótársaság és a kórház kétoldalú megállapodásától függ. A várt verseny azonban elmaradt, a gyógyintézetek nem voltak érdekeltek a rivalizálásban. Ma szinte mindegyikük a maximumdíjhoz közeli összeget számlázza a biztosítónak - állítja Boncz Imre.

Borbás Ilona is úgy látja, ma még a szelektálás lehetőségével nem élnek a nyugati biztosítók, bár szerinte a társadalombiztosítási rendszer hatékonyságnövelésének kényszere előbb-utóbb lehetséges, hogy kikényszeríti.

Nincs olyan szakértő, aki egyértelmű választ tudna adni arra a kérdésre, hogy melyik út lehet követendő, mint ahogyan azt sem lehet egzakt módon bizonyítni, hogy melyik modell a jobb. Nemzetközi szakértők azt vallják, bármely rendszer működhet tökéletesen, vagy válhat fenntarthatatlanná. Az ördög ugyanis a részletekben rejlik: számos kérdés befolyásolja egy ország egészségügyi rendszerének hatékonyságát, de legkevésbé a biztosítók száma. Tehát kár politikai kérdéssé degradálni ezt az amúgy nagyon fontos szakmai dilemmát.