Egészségpénztárak
A megalakuló kötelező egészségpénztárak fő feladata a kötelező egészségbiztosítási tevékenység, ezen belül az ellátás megszervezése és a finanszírozás. A tevékenységük országos hatáskörű, ugyanakkor érvényesül a területi felelősség. A pénztárakban a magánbefektetők 49 százalékos tulajdoni részt szerezhetnek az 51 százalékos állami részvétel mellett. Az állami többségű részvétel folyamatosan fennmarad.
A kötelező pénztárak kiegészítő biztosítási tevékenységet nem folytathatnak, de a pénztártagok kérésére ajánlhatnak számukra kiegészítő biztosítókat.
A kiegészítő jellegű egészségbiztosítási szolgáltatásokat megvásárló biztosítottakat preferáló szelekció tiltott, a pénztárak kötelesek valamennyi hozzájuk be- vagy átjelentkező biztosítottat fogadni.
Pénztár-területek
A pénztárak területek megvásárlásával és toborzással jönnek létre. Kötelező létszámkövetelményeknek kell megfelelniük. A pénztárak alapítási folyamata a területek (22 terület - 18 megye és 4 terület a fővárosban és Pest megyében) elosztásával indul.
Az elosztás pályázati előminősítést követő nyilvános liciten zajlik le. Egy-egy területre az a pályázó, pénztár szerzi meg a működési jogot, amely az adott terület ellátásáért a legtöbbet kínálja az árversenyben. Az árverseny megyénként zajlik le. A területi monopóliumok kialakulásának megakadályozása érdekében az egy-egy tulajdonosi kör által megszerzett területben legfeljebb két megye lehet egymással határos.
A folyamat lezárulta után nem lesz kimaradó megye: minden megyében, területen lesz olyan pénztár, amely felelős lesz az ott élők egészségügyi ellátásáért. A pénztárak működése ugyanakkor nem korlátozódik az indulásnál megszerzett területekre: az országban bárhonnan kötelesek fogadni a biztosítottakat, és számukra is biztosítaniuk kell a lakóhely-közeli ellátást.
Tagtoborzás, biztosítóváltás
A toborzás során a pénztárak versenyeznek a biztosítottakért. A verseny csak a többletszolgáltatás(ok)ban lehet, nem lehet verseny a járulékban, a kötelező ellátásokat minden pénztárnak garantálnia kell, ezeket törvény szabályozza. A minisztérium szándékai szerint szintén a biztosítók versenyét erősíti a beteg sorsáról való gondoskodás, az általuk kínált ellátás-szervezés: a kiemelt szerződésű partnerkórházak rendszere, legrövidebb várólistájú intézmény kiválasztása, a beteg számára személyre-szabott időpontok egyeztetése, a komfort növelése stb. A biztosítottak az ország teljes területén élhetnek a választási lehetőséggel: bármely biztosított bármely pénztárat választhatja.
A toborzásra speciális szabályozás érvényes. A munkahelyi csoportos toborzást a törvény tiltja, mivel az kockázatszelekcióra adna lehetőséget. Törvény tiltja a szelekciós, célzott toborzást is: nem lesz lehetséges tehát egy-egy korosztály, lakosságcsoport direkt marketing elemekkel történő megközelítése. E szabályok betartását az Egészségbiztosítási Felügyelet ellenőrzi.
A pénztárak megalakulását követően a biztosítottak évente válthatnak biztosítót. A pénztárak a tagságuk egészségi állapotának javítása érdekében egészségfejlesztő, prevenciós programokat indítanak. A pénztárak abban lesznek érdekeltek, hogy a pénztártagjaikat hosszú távon megtartsák, mivel a nagyobb létszám a biztonságos működést garantálja. Az egészségfejlesztő és prevenciós programok a pénztártagok megtartását is szolgálják.
Csomagok
Magyarországon, mint Európa legtöbb országában, három csomag került kialakításra: az alapcsomag, a biztosítási csomag és ami ezeken kívül van: a társadalombiztosítás terhére nem igénybevehető szolgáltatások köre (extra csomag). (Itt elolvashatja, hogy működik ez külföldön...)
Az új rendszerben az alapcsomag, a sürgősségi ellátás hozzáférése és finanszírozása nem változik. Az életmentő sürgős ellátásokat mindenkinek meg kell kapnia, függetlenül attól, hogy biztosított vagy nem biztosított. A nem életmentő ellátások esetében a biztosítottnak nem minősülő külföldi állampolgároknak fizetési kötelezettsége van. A magyar biztosítottak részére az egészségügyi ellátórendszer által nyújtott sürgősségi ellátásokat - a mentés kivételével - a pénztárak fizetik a fejkvóta terhére.
A pénztárak alakulásakor a jelenleg finanszírozott biztosítási ellátási csomag lényegi változtatására nem kerül sor. Mindenkire, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik, a törvény erejénél fogva változatlanul kiterjed a biztosítási kötelezettség, ezért részére a járulékfizetés vagy annak állami átvállalása ellenében az alapcsomagon túl a biztosítási csomag továbbra is járni fog. A pénztárszervezés és a folyamatos működés során a technológiák fejlődésével természetesen az ellátási csomag tartalma változhat, új eljárások, gyógyszerek, eszközök, műszerek kerülhetnek be a finanszírozásba és a régi, már nem költség-hatékony ellátások kikerülhetnek a rendszerből.
Szigorú protokoll
Erről az ún. Díjtétel Bizottság dönt. Ugyancsak változhatnak, pontosodhatnak az egyes ellátások eljárási, igénybevételi szabályai, valamint meghatározásra kerülhetnek az egyes ellátások szakmai tartalmának részletei. Ezek a folyamatosan fejlődő szabályok (a "biztosítási protokollok") egyrészt garanciát jelentenek a betegnek az általa a járulékért elvárható szolgáltatások tekintetében (mit várhat el a beteg a járulékért), másrészt ez teremti meg egy korrekt kiegészítő biztosítás alapját.
(Magán)kórházak, szakrendelők
A pénztárak a saját területeiken (megyéikben), átmeneti ideig kötelesek valamennyi ellátási kötelezettséggel bíró egészségügyi szolgáltatóval a rendelkezésre állást biztosító szerződést megkötni. A kapacitások lekötése normatívák alapján történik a minimálisan kötelező előírások figyelembe vételeivel. A részletes jogi szabályozás meghatározza a szolgáltatók maximális elérési távolságát és elérési idejét, valamint a pénztári várólisták megengedhető hosszát is. A szolgáltatók tényleges finanszírozása a betegeknek, a betegutakra is tekintettel meghozott döntése alapján, a konkrét egészségügyi ellátások igénybevétele szerint történik.
A szolgáltatók közötti differenciálás alapja a minőség, a gyógyítás eredményessége. Az intézmények minősítését jogszabályban meghatározott indikátorok alapján az Egészségbiztosítási Felügyelet hivatalból teszi közzé. Valamennyi biztosítottnak lehetősége lesz az intézmények gyógyítási minőségét megismerni.
Még kíváncsi? Töltse le a teljes szöveget a minisztérium honlapjáról!
