A modern egészségügy nagyon drága, a rendelkezésére álló források pedig mindenütt a világon - igaz, különböző mértékben - korlátozottak. Az utóbbi fél évszázadban az egészségügyi költségek drámaian növekedtek, az ilyen kiadások GDP-hez viszonyított aránya a fejlett országokban közelíti vagy meg is haladja a 10 százalékot, nálunk 7-8 százalék körül van. Az egészségügyi ellátás ezekben az országokban a kötelező biztosítás révén mindenki számára elérhető. Érdekes jelenség, hogy - miként ezt különböző felmérések igazolják - ez is költségnövelő tényező, s nem a tömeges ellátási kötelem miatt. Az egészségügy finanszírozási rendszere ugyanis jelentős befolyást gyakorol a kiadásaira, például akár nem feltétlenül szükséges vizsgálatok elvégzésére, egyéb beavatkozásokra is ösztönözhet. Költségnövelő tényező a medikalizáció is. Ez a kifejezés azt takarja, hogy egyre több társadalmi gondot orvosi esetként írnak le, és úgy is akarják ezeket megoldani. Ebbe a körbe sorolható az alkoholizmus, a kábítószer-fogyasztás, de a gyerekek viselkedés- vagy tanulászavara s akár a személyes életviteli problémák is.

Az, hogy a magyar egészségügyi és egészségbiztosítási rendszer átalakításra szorul, evidencia, sajnos, immár több mint másfél évtizede. Abban mindenki egyetért, hogy valami nagyon nagyot kellene változtatni, abban viszont, hogy ez mi legyen, hatalmas viták vannak - summázta a helyzetet a Piac és Profit januári számában Akar László, a GKI Gazdaságkutató Rt. vezérigazgatója, aki szerint sokféle megoldás létezik. Az új kormánynak azonban valamelyik mellett el kellene köteleznie magát - majdhogynem mindegy, melyik mellett -, és végigvinnie. A helyzet ugyanis egyre rosszabb, s ha nem történik valami, nagy bajok leszek.

Fidesz - Magyar Polgári Szövetség: erős állam, egységes, regionális társadalombiztosítás

Dr. Mikola István, a Fidesz szakpolitikusa leszögezi: nem akarják fenekestől felforgatni a rendszert, és helyette újat teremteni, mert ennek szociális tragédia lenne a vége. A jelenleg működő rendszer folyamatos, jelentős megújításával képzelik el az egészségügyi reformfolyamatot.

- Mintha többen az egész bismarcki, tömeges kockázatvállalásra épülő társadalombiztosítási rendszert föl akarnák mondani a másik oldalon. És mintha ki akarnának vonulni az állami felelősség alól - vélekedik a volt egészségügyi miniszter. - Mi ezt nem akarjuk. Az egységes biztosítási rendszert meg kell őrizni, ez a szociális biztonság alappillére. Senkit nem engednénk ki a kötelező rendszerből, mert ez a társadalmi szolidaritás alapja. Mi azt mondjuk, hogy igenis, az állam felelőssége az egészségügyi ellátórendszer működtetése. Kicsi, de erős állam kell, amelyik rendet tart, amelyik kézben tartja a folyamatok feletti ellenőrzést, és igenis, szabályozza a piacot. Az önkormányzatoknak se pénzeszközeik, se felkészültségük nincs ahhoz, hogy a fenntartsák a legnagyobb kórházakat, intézeteket. Van olyan megye, ahol a megyei kórház költségvetése a teljes megyei önkormányzati költségvetés közel 90 százaléka, így a kórház bármilyen anyagi, pénzügyi problémája azonnal az egész megye pénzügyi, költségvetési csődjével fenyeget. Tehát újragondolnánk az önkormányzatok felelősségét. Én egyelőre csak idáig megyek, hiszen ez kétharmados törvény alá tartozik.

- Hogyan érinti ez a finanszírozást?

- Azt tervezzük, hogy felfüggesztjük a teljesítményelvű finanszírozás jelenlegi módszereit, és átmenetileg visszaállítjuk a költségvetési finanszírozást, hogy az intézmények gazdálkodni tudjanak. Mi a polgári kormányzás idején készítettünk egy 607 milliárdos konszolidációs programot - ezt végig akarjuk vinni -, ennek nagyon fontos eleme, hogy közgazdaságilag értelmezhetővé tegyük az egészségügyet. Vagyis a jelenleg tőkehányad nélkül működő rendszerbe elhelyezzük a tőkehányadot, a tőkehasználatidíj-elszámolást, amortizációt, eszközvisszapótlást. Most a tulajdonos-fenntartó önkormányzat ad - vagy nem ad, mert nincs neki - fejlesztési-felújítási forrást, vagy az állam, adóbevételekből, címzett céltámogatásként, ez kevés, esetleges, gyakran politikai döntés eredménye. Az intézet így nem tud önállóan gazdálkodni. Fontos még, hogy regionális rendszerben gondolkodunk: hét nagy régióközpont alá rendeznénk az intézményrendszert, regionális lenne a finanszírozás is, sőt, a mi elképzelésünk szerint az ÁNTSZ is regionális tagozódásban állna fel.

- Reményeik szerint így javulna a jelenlegi ellátási színvonal is?

- A GDP-ből a ráfordításokat a jelenlegi 4 százalék körüli értékről 7 százalékra fogjuk föltornászni. Erre mindenképpen szükség van, hiszen nagyon nagy a forráshiány a rendszerben. A forráskivonást is meg kell állítani. Engem idegesít, amikor azt hallom, hogy majd ha dübörög a gazdaság, akkor jut az egészségügynek, a szociális területnek meg az oktatásnak. De mitől dübörögne a gazdaság, ha nem a testében, lelkében egészséges, szellemében fölkészült embertől? Az a politika, amelyik azt hirdeti, hogy a nagy reprodukciós humán rendszereket a gazdaság és a pénz határozza meg, az hamis politika, mert pontosan fordítva van. Éppen ezért mi arra számítunk, hogy az új kormányzati struktúrában a humán erőforrás biztosításához szükséges tárcák a korábbiaknál sokkal kiemeltebben kezeltetnek. Egyébként nagy csalódás lesz, nem lesz gazdasági prosperitás, ha ez nem történik meg.

- Mint egészségügyi szakembernek mi a véleménye arról, hogy a társadalombiztosítási járulékot tíz százalékponttal, az egyharmadával csökkentenék?

- Én a járulékcsökkentést csak komplex módon tudnám kezelni: tehát ha valóban gyors gazdaságélénkítő hatással, a munkahelyek megszaporodásával és a járulékbefizetések növekedésével jár. De hát úgy tudom, erre készül a jobboldali gazdaságpolitika. De ezzel egy időben a közteherviselésben is rendet kell tenni. Mert nem járja az, hogy milliárdos honfitársaink minimálbéren vannak bejelentkezve, hogy a vállalkozások kilencven százaléka minimálbér után fizeti a dolgozói utáni társadalombiztosítási járulékot. Nagyon lecsökkent a járulékfizetők száma, az egészségügy így nem fog tudni működni. Magyarországon a rendszerváltozáskor 5,3-5,4 millió ember fizetett társadalombiztosítási járulékot. Ma 3,5-3,6 millió.

Magyar Demokrata Fórum: szükségletalapú területi kapacitásszabályozás

Dr. Csáky András, a Magyar Demokrata Fórum Országos Elnökségének tagja, a párt szakpolitikusa attól tart, a reform szó már mindenki számára rosszat sejtet. Állítja, az egészségügyben organikus átalakulásra van szükség, de mindaddig, amíg a politikai és társadalmi elit az alapvető kérdésekben nem tud megállapodni, addig nincs esély semmiféle hatékony átalakításra, csak toldozzuk-foldozzuk az egészségügyet.

- Az alapvető dolgokban meg kell egyezni. Ha figyelembe vesszük azt, hogy az "egészségipar" milyen mérhetetlen fejlődés alatt és előtt áll, akkor deklarálnunk kell: minderre nagyobb hányad kell a GDP-ből. Az MDF tisztában van azzal, hogy a jelen költségvetési körülmények nem teszik lehetővé az azonnali szanálást, tehát egy rövid, közép-, illetve hosszú távú célkitűzésben kell a költségvetésben egy fokozatosan növekvő hányadot biztosítani az egészségügyre. Ám ha ez nincs meg, akkor esély sincs az átalakulásra. Föl kell hagyni azzal a politikával, amely mindenfajta reformkísérlet kapcsán megtakarítást tűz ki célul. Az élet bizonyítja, hogy fiskális alapon nem lehet szakmai irányítást végezni. Ha nem sikerül megállapodni, torzzá válik a struktúra, mert nem a szakma, a szükséglet határozza meg a fejlesztéseket, hanem a finanszírozási lehetőségek.

- Mondana néhányat az alapkérdések közül?

- Amiben feltétlenül egyet kell értenünk, hogy az egészségügy jelenlegi irányítási rendszere nem megfelelő. Csak példaként említem az alapellátás kérdéskörét, és nem csak az Európai Bíróság ügyeleti díjakkal kapcsolatos döntése kapcsán. Azt, hogy lényegében a lakosságszámtól függetlenül bármely településen rendelkezésre állás legyen, nem bírja el az ország. Nekünk az a javaslatunk, hogy a működtetést át kell tenni az ÁNTSZ-hez - az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálathoz -, ami az állami felelősségvállalás áthelyezését jelenti az önkormányzatoktól. Ehhez viszont konszenzus kell. A mentőszolgálatok fejlesztését - ami most már kormányzati ciklusokon átível - össze kell kötni az ügyeleti szolgálattal: egységes szolgálat szükséges, ez a hatékonyságot nagymértékben növelné. Az egész egészségügyben és a járóbeteg-ellátásban is költségalapú finanszírozásra van szükség, ami az amortizációt, a tőkehányadot és a fejlesztések fedezetét is tartalmazza. A mai Magyarországon, akár a kapacitásokat, akár a finanszírozást nézzük, hihetetlen aránytalanságok vannak. Ennek feloldására szükségletalapú, területi elven és elosztáson nyugvó kapacitásszabályozás szükséges, ez középtávon megvalósítható.

- Az MDF álláspontja a népszavazáskor az volt, hogy a magyar egészségügy nem fejleszthető magántőke nélkül. Most hogyan vélekednek erről?

- A magánosítást nem célnak, hanem eszköznek tartjuk az egészségügyet illetően. Mindenki példaként hozza - és ez helyes példa - az alapellátás, illetve a gyógyszertárak magánosítását. Sikerük abban rejlik, hogy ezek lényegében egzisztenciaprivatizációk voltak, az ott dolgozók kaptak lehetőséget a működtetésre és a tulajdonlásra. Mi ezt kiterjesztendőnek tartjuk a szakellátásra is. Ehhez azonban szükséges a finanszírozási oldal rendbetétele. Tarthatatlan ugyanis, hogy már hónapokra sem lehet tervezni, mert a mindenkori hatalom éppen aktuális kénye-kedve szerint változtat a finanszírozási mutatókon. A fekvőbeteg-intézmények esetében ezek nonprofit társaságokká alakítását tartanánk szerencsésnek, hogy más, kedvezőbb közgazdasági körülmények közé kerüljenek. Itt ki kell alakítani a közösségi működtetés rendszerét, hiszen minden fekvőbeteg-intézménynek megvan a maga ellátási területe, ebből következően megvan az a kör, amely ezt a közösségi működtetést meg tudja valósítani.

- A biztosítási rendszerrel kapcsolatosan mi az álláspontjuk?

- A nemzeti kockázatközösség nem megbontható. Finanszírozási oldalról azonban - és ez is a konszenzus körébe tartozik - fokozni kell az egyén felelősségvállalását. A Magyar Demokrata Fórum előbb-utóbb elengedhetetlennek tartja például a vizitdíj bevezetését. Ez persze jelképes összeg lenne, ami a példák alapján azért megfontolásra késztetne. Célja pedig kettős: nem pusztán a finanszírozás, hanem az is, hogy végre megfogható értéke legyen az egészségnek. A társadalomnak is tudomásul kellene vennie, hogy az egyén egészségi állapota gazdasági potenciál.

Magyar Szocialista Párt: versenyeztető társadalombiztosító, regionális egészségügyi tanácsok

Dr. Kökény Mihály, az MSZP szakpolitikusa hangsúlyozza: a szocialista vállalások a 100 lépés programban már ismertté váltak, az intézkedéssorozat mintegy egyötöde az egészségügyről szól.

- Az MSZP egészségügyi programjának sajátossága - magyarázza a volt egészségügyi miniszter -, hogy nem pusztán távlati elképzeléseket tartalmaz. A végrehajtás már megkezdődött, a 21 lépéssel vállalt átalakítást folytatjuk, és ez átnyúlik a következő ciklusra is. Ennek az a célja, hogy az emberek a nekik szükséges egészségügyi ellátáshoz biztonsággal hozzájussanak. Ma már vannak fehér foltok az országban, például a sürgősségi és mentőellátás terén. Ezért épül tucatnyi mentőállomás. A nemzeti rákprogram keretében Közép-Dunántúlon új onkológiai központot kell létrehozni. Megoldandó feladat, hogy olyan sűrűségben legyenek szívkatéterezésre képes centrumok, hogy az infarktusos betegek kellő időben hozzájuthasson az életkilátásaikat javító gyógykezeléshez. Egyébként háromlépcsős szolgáltatást szeretnénk. Az első az a minimumszolgáltatás, amit az államnak - nem biztosítási alapon - nyújtania kell. Ebbe a körbe tartozik a közegészségügy, a járványügy és a sürgősségi ellátás. A második a kötelező biztosítás, ahol a társadalombiztosítónak szolgáltatásokat vásárló szervezetként kell működnie. A társadalombiztosításon túl készpénz vagy kiegészítő biztosítás, egészségpénztári tagság fejében kerül sor különleges igények, az átlagot meghaladó komfort kielégítésére.

- Mitől fog másképpen, jobban működni ez a rendszer, mint a régi?

- A társadalombiztosítónak meg kell adni a jogot, hogy szelektáljon, hogy versenyeztesse a szolgáltatókat. A regionális egészségügyi tanácsoknak kellene meghatározni azt, hogy adott térségben milyen szakterületeken mennyi kórházi ágyra, diagnosztikus kapacitásra vagy szakorvosi óraszámra van szükség, s a biztosító a kínálatból felszereltség, minőség, ár alapján választ. A megállapodásoknál nem az dönt, hogy kinek a tulajdonában van az intézmény, tehát a biztosítónak nem kellene kötelezően minden önkormányzati intézménnyel szerződést kötnie. A finanszírozás arra ösztönöz majd, hogy ahol lehet, a járóbeteg-ellátást preferálják. Persze a kötelező biztosítás tartalmát, az úgynevezett szolgáltatáscsomagot meg kell határozni. Itt elsősorban arról lehet szó, hogy a társadalombiztosító az adott szakmában érvényes eljárásrendek, kivizsgálási és gyógyítási algoritmusok teljesítését finanszírozza, s nem feltétlenül az egyéni orvosi ambíciókat vagy az indokolatlan betegutakat. Ma ugyanis túl nagy a szabadosság, s nem lehet a biztosítás terhére parttalanul fizetni.

- A szolgáltatáscsomagot meghaladó ellátást oldanák meg a magánbiztosítók?

- A pluszóhajokat, -szolgáltatásokat az előtakarékosság keretében, kiegészítő biztosításokkal, egészségpénztári befizetésekkel lehet finanszírozni. Ma százforintnyi ellátásból hetven forintot fizet a társadalombiztosító, harmincat zsebből fizetünk. De ebből maximum két forint az egészségcélú előtakarékosság.

- Miért jó az, ha csak egy biztosító jogosítványa a kötelező egészségbiztosítás?

- A több biztosító növelné a hozzáférésben meglévő társadalmi különbségeket, mert a profitérdekelt biztosítók "lefölöznék" a jobb egészségi állapotban lévőket, akikkel nincs baj, nem igényelnek túl sok szolgáltatást. Készült erről egy OECD-tanulmány is: sehol nem bizonyosodott be, hogy jobb lenne a több-biztosítós rendszer. Sőt, kifejezetten kockázattal jár.

- Lesz-e több pénz az egészségügyre, mint eddig?

- Ma a GDP 7 százalékát fordítjuk egészségügyre, de ebben minden benne van, többek között a táppénz, a magánfinanszírozás is. A forrásokat mindenképpen racionálisabban kell felhasználni, jelentős tartalékok vannak, például a gyógyszerpolitikában vagy a rokkantnyugdíj-rendszerben. Ezen túlmenően kevesebb aktív kórházat, több ápolást kell finanszíroznunk. Az utóbbi években mindig csak a kiadási oldalt vizsgálták. A bevételi oldalt is elemezni kell. A kötelező egészségbiztosítás rendszerének lényege, hogy az ellátás ellenőrzött járulékbefizetés ellenében történjék. Vagyis be kell vezetni az egyéni járulék-nyilvántartást. A fejlesztéseknél mindenképpen számolhatunk európai pénzekkel - ezt a második Nemzeti Fejlesztési Terv is tartalmazza -, s így együtt mindez a gazdasági növekedés forrása lehet.

Szabad Demokraták Szövetsége: Államilag ellenőrzött, de nem állami biztosítók

Dr. Molnár Lajos, az SZDSZ egészségügyi szakértője szerint nem nehéz megérteni a több-biztosítós modell lényegét, amelyről a párt törvényjavaslatot is készített. Ez a rendszer működik egész Európában - Angliát leszámítva -, ezt adaptálta az SZDSZ a magyar viszonyokhoz.

- Magyarországon is ez a bismarcki modell működött egészen 1950-ig - magyarázza a szakember. - A modell lényege: az emberek összeadják a pénzüket, hogy betegbiztosítókat hozzanak létre, amelyek államilag ellenőrzött, de nem állami szervezetek. A MÁV Kórház például, ahogyan a Kútvölgyi is, egy több-biztosítós rendszer eredménye. Magyarországon 1920-1922-től kezdve az állam csak egyetemi klinikát meg szanatóriumot épített, a kórházak, a rendelőintézetek a biztosítók pénzéből épültek. A biztosítók gazdálkodtak, vagyonuk is volt, és ennek a jövedelmét is beforgatták a betegellátásba. 1950-ben egy elnöki tanácsi rendelet államosította a magyar biztosítási rendszert, és létrehozta ezt a mostani állami monopolisztikus bürokráciát. Tehát ez nem tradicionális, hanem szovjet típusú rendszer. Az SZDSZ modellje szerint a szolidaritás, a kötelező biztosítás elvét változatlanul fenn kell tartani: mindenki fizessen a jövedelme után törvény által meghatározott mértékű járulékot, és a beszedését továbbra is az állam szervezi.

- Ezek szerint a kötelező biztosítással nem egy, hanem több biztosító foglalkozna?

- Mi úgy gondoljuk, hogy a beszedett pénzből kötelező biztosítást az arra legalkalmasabb, tőkeerős, új biztosítótársaságok nyújthassanak. A rendszer kulcseleme, hogy az elégedetlen beteg, megfelelően szabályozott módon, mondjuk évente egyszer, átmehessen egy másik biztosítóhoz. A mai, "szocialista" rendszerben a beteg kettőt fizet, egyet kap: hiába fizet járulékot, a magánorvosnál újra fizetnie kell, a kórházban is illik pénzt adnia. Az általunk javasolt rendszer elve az, hogy a járulékért mindenkinek egyenlő és törvényben meghatározott szolgáltatás jár, akinek kötelező biztosítása van, annak azonos feltételekkel kell kapnia az ellátást. Aki viszont egyebet is akar, az köthessen arra biztosítást. És itt nemcsak a szolgáltatás, a gyógyítás körülményeiről van szó, hanem arról is, ha például valaki azt szeretné, hogy betegsége esetén a teljes jövedelmét kapja meg táppénzként.

- Általános ellenvetés a több-biztosítós modellel kapcsolatban, hogy mélyíti a gazdagok és a szegények közötti szakadékot.

- Nem a több biztosító osztja meg a társadalmat. Éppen hogy tompítja a különbséget az ebben a rendszerben is a szolidaritáson alapuló kötelező biztosítás, hiszen a járulék jövedelemfüggő, a szolgáltatás igénybevétele viszont szükségletfüggő. Ha valaki kevés járulékot fizet, mert alacsony a jövedelme, akkor is jogosult ugyanazokra a szolgáltatásokra. Fontos garanciális szabály, hogy a beteg szabadon választja meg, kinél kívánja igénybe venni a kötelező egészségbiztosítást, a biztosító viszont köteles fogadni azt, aki bejelentkezik hozzá kötelező biztosításra. Programunkban elv az is, hogy a kötelező biztosításnak nem, csak a kiegészítő, magánbiztosítási csomagoknak legyen profittartalma. Ám csak az nyújthat ilyen kiegészítő csomagokat, aki kötelező biztosítást is szervez. S miután a biztosító nyeresége a mi többletigényeinkből származik, megszűnik a hálapénz alapja. A biztosító abban érdekelt, hogy a biztosítottjai elégedettek legyenek, mert egyébként otthagyják, szemben a mostani állami rendszerrel, ahol a siker alapja az, hogy sok beteg legyen. Így verseny alakul ki a jó orvosokért, a jó egészségügyi intézményekért, és ha valahol szükséges fejleszteni, akkor a biztosítók és a magántőke hajlandók beszállni, hogy versenyelőnyük legyen.

- Egy orvos vagy intézmény több biztosítóval is szerződhetne?

- Mindegyikkel, ha a biztosítókkal meg tudnak egyezni. Nemcsak a beteg, hanem az orvos meg az egészségügyi intézmény kiszolgáltatottsága is megszűnik. Ez a rendszer kiszámíthatóvá teszi a finanszírozást is. A törvényjavaslatunk szerint például az előző év őszén meg kell határozni, és nem az állami hivatalnak, hanem az érdekeltekből a parlament által kinevezett díjtételbizottságnak, a következő év januárjától érvényes díjtételeket.

- A szolgáltató intézményeket ki tartja fenn?

- Akár az, aki most is. Csak igyekeznie kell, mert ha omladozó falakat hagy, akkor a biztosító egy idő után azt mondja, veled nem szerződök. És ha nem képes, vagy nem akarja rendbehozni, adja el, vagy hagyja mással, másként működtetni.

- Az orvossal vagy intézménnyel tehát nem köteles szerződni a biztosító?

- Most minden állami vagy önkormányzati intézménnyel szerződést kell kötnie, akkor is, ha ott például kétszer annyian halnak meg infarktusban, mint máshol. A magánorvosnak meg mondhatja, hogy már van elég - állami -, ezért nem szerződik, bármilyen jó. A biztosított sem mondhatja azt a biztosítónak, hogy olyan rosszak a feltételeid, a szolgáltatásod, hogy elmenekülök tőled. A több-biztosítós rendszerekhez viszont hozzátartozik az erős állami felügyelet és a nyilvánosság felügyelete is: mire költik a pénzt, és milyen minőségi mutatókat produkálnak az egyes intézmények. A törvényben előírt kötelezően nyilvános minőségügyi jelentés nemcsak a biztosítottak számára fontos információ, a tulajdonos is össze tudja hasonlítani saját intézményének teljesítményeit a többiekével.